Asiakas osallisena – osallinen asiakkaana mielenterveyspalveluissa

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on hyvin monenlaista asiakkuutta ja siihen liitetään monia ominaisuuksia, odotuksia, oikeuksia ja velvollisuuksia. Asiakkuuden luonne myös vaihtelee tilanteesta toiseen. Asiakkaiden osallisuuden kehittäminen on nähty monien asiakasryhmien kohdalla tarpeelliseksi.

Artikkeli tarkastelee erityisesti mielenterveyspalveluja käyttävien ihmisten asiakkuutta ja osallisuutta sosiaali- ja terveyspalveluissa. Artikkelin tarkoituksena on löytää näkökulmia mielenterveyspalveluja tarvitsevan ja käyttävän kansalaisen määrittelyyn.  Myös asiakkaat itse ovat alkaneet määrittää omaa rooliansa ja asemaansa suhteessa palveluihin toisin kuin aiemmin. Käytetyillä käsitteillä ilmaistaan yhteiskunnassa vallitsevia arvostuksia, joiden kautta vaikutetaan lainsäädäntöön, suosituksiin ja konkreettiseen toimintaan. Käytetyillä käsitteillä on vaikutusta myös kansalaisten kohteluun palvelujärjestelmässä (Niiranen 2002, Mälkiä 1998.)

Erilaiset asiakkuudet

Asiakas on perusmerkityksessään tuotteen tai palvelun vastaanottaja, joka hyötyy käyttämästään tuotteesta tai saamastaan palvelusta sekä maksaa siitä. Asiakas-termiä voidaan käyttää myös kaupankäynnin ja markkinoinnin kohteena olevasta henkilöstä (customer). Kahtalaisen sisältönsä vuoksi asiakas-käsite tuottaakin tulkintaeroavaisuuksia eri tilanteissa ja palveluissa. Englanninkielinen customer-termi eroaa client-termistä siinä, että customer on selkeämmin kuluttajamaisiin valintoihin kykenevä, kun taas client on holhottavan objektin asemassa.  Maksava asiakas (customer), kuluttaja (consumer), palvelujen saaja (client) sekä palvelujen käyttäjä (sevice user) asettavat yksilön aseman palveluissa täysin erilaiseksi. Nimenomaan julkisen palveluiden asiakkuuden erityisyys paljastuu asiakas-sanan alkuperäisessä latinankielisessä cliéntum merkityksessä, joka on ilmentänyt riippuvuutta (Pohjola 1990).

Sana asiakas sisältää monia ennakkokäsityksiä palvelun kohteena olevien ihmisten erityislaadusta, heidät ei-asiakkaista erottavasta leimasta sekä avun vastaanottamisen yksisuuntaisuudesta, toteaa Outi Hietala (2013) tutkimuksessaan. Sama ilmiö voidaan nähdä kohde-asiakkuutena, jolloin oletetaan, että ihmisellä ei ole kykyä arvioida itse asiakkuuteen johtanutta ongelmaa, eikä myöskään aktiivisuutta omien palvelujensa suhteen (Niiranen 2002). Avun tarvitsijoista osa hakeutuu palveluihin vapaaehtoisesti ja valikoi tietoisesti esimerkiksi yksityisiä palveluja. Moni joutuu etsimään palveluita ja osa asiakkaista haetaan, joskus jopa vastentahtoisesti, palveluihin.

Asiakkaan odotetaan olevan aktiivinen toimija ja ottavan vastuuta omasta tilanteestaan. Samaan aikaan hänen edellytetään mukautuvan viranomaiskäytäntöihin ja -toimenpiteisiin. Aktiivinen asiakas on subjekti ja oman elämänsä asiantuntija, mutta käytännön tilanteissa hän voikin olla vaativa ja hankala asiakas. (Kokko 2003.) Palvelut tarjoavat pääsääntöisesti asiakkaille sekä tukea että helpotusta, mutta saattavat samalla sisältää myös heidän selviytymistään heikentäviä elementtejä. Esimerkiksi psykoottista asiakasta kunnioitetaan ja häneen luotetaan, mutta samalla hänen kertomustaan saatetaan epäillä ja hänelle osoitetaan epäluottamusta. Palvelu voi myös muuttua helposti tukevasta puolesta tekemiseen, jolloin asiakas passivoituu tahtomattaan.

Aktiivinen asiakas on subjekti ja oman elämänsä asiantuntija, mutta käytännön tilanteissa hän voikin olla vaativa ja hankala asiakas.

Asiakaslähtöisyys

Vaikka asiakaslähtöisyyteen on kiinnitetty viime vuosina runsaasti tutkimuksellista huomiota, tasa-arvoisuuteen perustuvaa yhteistoimintaa on silti vierastettu. Jonkinlainen asiakaslähtöisyys sisältyy jo lähtökohtaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon eettisiin periaatteisiin, joissa korostetaan asiakkaan äänen kuulemista ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamista. Mielenterveystyössä asiakkaiden mukaan ottaminen hoidon suunnitteluun sekä tutkimuksen toteutukseen on selkeästi lisääntymässä esimerkiksi Mieli 2009 -ohjelman suositusten mukaisesti.

Asiakaslähtöisyydessä keskeistä on asiakassuhteen eteneminen asiakkaan määrittelemien ja esiin nostamien käsitteiden kautta. Palvelujen lähtökohtana tulisi olla asiakkaan tarpeet. Asiakaslähtöisyyden paradoksi on, että sen käytännön toteutuminen riippuu asiakkaan kyvyistä ajaa omaa etuaan palvelujärjestelmässä. Asiakaslähtöisen palvelutarjonnan piiristä putoavat silloin kansalaiset, joilla on heikoimmat edellytykset toimia palvelujärjestelmässä. (Valokivi 2008; Julkunen 2006.)

Asiakaslähtöisyyden paradoksi on, että sen käytännön toteutuminen riippuu asiakkaan kyvyistä ajaa omaa etuaan palvelujärjestelmässä.

Pohjola (2009) määrittelee asiakaslähtöisyyden tavoitteeksi, jossa työntekijä ja asiakas subjekteina kasvavat kohtaamisessaan parhaassa tapauksessa kohti molemminpuolista valtaistumista luottamuksellisessa suhteessa. Tässä tilanteessa asiakkaalla on itsemääräämisoikeus ja valinnanvapaus. Tulkinnassa asiakaslähtöisistä toimintakäytännöistä asiakas on aktiivinen osallistuja, jonka kokemuksia ja asiantuntijuutta kunnioitetaan prosessin kaikissa vaiheissa. Mielenterveys- ja päihdetyö voivat olla aidosti asiakaslähtöisiä vain, jos asiakas tai palveluiden käyttäjä kokee osallisuutta ollessaan palvelujen piirissä.

Mielenterveys- ja päihdetyö voivat olla aidosti asiakaslähtöisiä vain, jos asiakas tai palveluiden käyttäjä kokee osallisuutta ollessaan palvelujen piirissä.

Riitta-Liisa Kokko (2003) näkee eron asiakaslähtöisyyden ja asiakaskeskeisyyden välillä. Hänen mukaansa asiakaskeskeisyys korostaa asiakasta toiminnan kohteena ja asiakaslähtöisyys puolestaan viittaa toimintaan asiakkaan rinnalla, hänen lähtökohdistaan käsin. Asiakaskeskeisyys voidaan nähdä myös järjestelmäkeskeisyyden vastakohtana (Pohjola 1992).

Kansalaisuus ja osallisuus

Asiakkaiden osallisuuden kehittäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa on tarpeen monien asiakasryhmien kohdalla. Erityisen tärkeää se on kuitenkin niille ryhmille, joilla on puutteelliset vaikutusmahdollisuudet ja jotka usein joutuvat työttömyyden, toimeentulo-ongelmien ja sosiaalisen syrjäytymisen kohteiksi. Osallisuus voi vaikuttaa positiivisesti asiakkaan hallinnantunteeseen ja itsetuntoon. Osallisuuskokemus voi parhaimmillaan vähentää stigmatisoitumista ja tukea yhteiskuntaan integroitumista.

Osallisuus voi vaikuttaa positiivisesti asiakkaan hallinnantunteeseen ja itsetuntoon. Osallisuuskokemus voi parhaimmillaan vähentää stigmatisoitumista ja tukea yhteiskuntaan integroitumista.

Osallisuuskeskusteluihin on tultu asiakaslähtöisyyskeskusteluista (Valkama 2012; Kivistö 2014). Osallisuutta käsitteenä voidaan tarkastella yhteiskunta- ja sosiaalipolitiikassa muun muassa kansalaisuutena, osallistumisena ja vaikuttamisena. Osallisuuteen liittyvät vahvasti myös voimaantuminen tai valtaistuminen sekä valinnanvapaus. Osallisuus voidaan nähdä osattomuuden ja syrjäytymisen vastakohtana ja elämänpolitiikkana. Keskusteluun osallisuudesta voidaan liittää myös sosiaalista pääomaa, yhteisöllisyyttä tai yhteisyyttä ja kuluttajuutta koskevat ajatukset. Tässä artikkelissa lähestyn osallisuutta asiakaslähtöisyyden ja asiakaskeskeisyyden kautta. Laitila (2010) tosin erottaa osallisuuden asiakaslähtöisyydestä siten, että osallisuus kuvaa asiakkaan kokemusta ja asiakaslähtöisyys organisaation ja sen työntekijöiden toimintatapaa.

Vaikka osallistuminen ja osallisuus ovat toistensa lähikäsitteitä, niillä on merkittävä sisällöllinen ero. Pelkkä osallistuminen esimerkiksi palvelujen kehittämisryhmään tai muuhun toimintaan ei takaa osallisuutta. Osallisuus on autonomista toimintaa, halua vaikuttaa ja muuttaa olosuhteita, joissa elää. Osallisuus nähdään aktiivisena mukanaolona, sitoutumisena ja toiminnan merkitykselliseksi kokemisena. Laitilan (2010) tutkimuksen perusteella asiakkaiden kokema osallisuus toteutuu osallisuutena oman palvelun toteutumiseen ja toteuttamiseen, palveluiden kehittämiseen ja palveluiden järjestämiseen.

Osallisuus on autonomista toimintaa, halua vaikuttaa ja muuttaa olosuhteita, joissa elää. Osallisuus nähdään aktiivisena mukanaolona, sitoutumisena ja toiminnan merkitykselliseksi kokemisena.

Palveluiden käyttäjien osallisuuden tulisi olla muutakin kuin osallisuutta oman hoidon suunnitteluun. Mieli 2009 -ohjelma tuo esiin palveluiden käyttäjien ja heidän läheistensä osallistumisen tärkeyden mielenterveyspalvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa. Asiakaslähtöiset toimintatavat eivät ole aidosti osallisuutta tukevia, jollei asiakasta nähdä myös kansalaisena, jolla on valtaa osallistua toiminnan suunnitteluun, toteuttamiseen ja viime kädessä myös johtamiseen ja hallinnointiin.

Palveluiden käyttäjien osallisuuden korostamiselle voidaan nähdä olevan ainakin kolme syytä. Ensinnäkin halutaan tuottaa laadukkaita sekä asiakkaiden tarpeita ja toiveita vastaavia palveluja. Toiseksi palveluiden käyttäjillä katsotaan olevan oikeus olla mukana heitä koskevassa päätöksenteossa. Kolmantena syynä nähdään osallisuuden kokemuksen terapeuttinen ja voimaannuttava merkitys. (Heikkilä & Julkunen 2003.)

Palveluiden käyttäjillä on syvällistä, kokemusperäistä tietoa, jota voidaan käyttää palveluiden kehittämiseen, arviointiin ja laadun varmistukseen. Kokemustietoa kannattaa hyödyntää niin työntekijöiden koulutuksessa kuin tutkimustyössäkin. Sillä, että asiakas kokee kohtaamisessa työntekijän kanssa tulevansa kuulluksi, on todettu olevan merkitystä hoitoon sitoutumiselle ja tulokselliselle hoidolle. Palveluiden käyttäjien osallisuuden avulla voidaan lisätä hoitomyöntyvyyttä ja tyytyväisyyttä hoitoon.

Olla osallisena

Kansalaisten asema julkisten palvelujen asiakkaana on parantunut. Palvelujärjestelmissä asiakkaan roolissa olevia kansalaisia kuunnellaan enemmän ja heillä on mahdollisuuksia vaikuttaa saamaansa palvelun sisältöön. Outi Ketola (1996) puhuu kulttuurisesta kansalaisesta, joka ei epäröi kyseenalaistaa viranomaisen ja palvelujen tuottajien autoritaarista ohjausta ja palvelujen käyttäjän tarpeitten määrittelyä yksilön ulkopuolisena prosessina. Erityisesti vammaisten henkilöiden ja mielenterveyskuntoutujien mahdollisuudet osallistua esimerkiksi päätöksentekoon ovat lisääntyneet. Demokraattisessa hyvinvointiajattelussa pidetään tärkeänä kansalaisuutta ja kansalaisoikeuksien toteutumista sekä vallan tasa-arvoisempaa jakautumista ja yhtäläisiä mahdollisuuksia.

Evers (2006) esittää osallistumisen tavoitteeksi, että ihmisten tulisi osallistua henkilökohtaisesti palveluiden tuottamiseen. Osallistumiselle on erilaisia foorumeja esimerkiksi järjestöjen kautta. Evers korostaa yhteisöjen merkitystä, paikallisuutta ja erilaisia alueellisista tarpeista lähteviä toimintatapoja. Hänen ajattelunsa lupaa palvelun käyttäjälle vahvaa vaikuttamisen mahdollisuutta, mutta vaatii myös paljon, muun muassa halua ja kykyä osallistua palveluiden kehittämiseen ja tuottamiseen. Paikallisuuden ja palveluiden käyttäjien kontrolliin voi negatiivisena puolena liittyä edustuksellisen demokratian heikentyminen samalla, kun erilaisten eturyhmien ja verkostojen valta voi kasvaa. (Evers 2006.)

Nykyisin korostetaan ajatusta asiakkuuden osallisuutta voimistavasta vaikutuksesta. Toisaalta jo asiakkuuden monitulkintaisuus saattaa jättää mielenterveyskuntoutujan osallisuuden joissakin tilanteissa varsin hauraaksi. Oman työni kautta olen kuitenkin saanut useita positiivisia kokemuksia siitä kuinka palvelun käyttäjien osallisuus voimaannuttaa ihmisiä. Kokemusasiantuntijat  tekivät yhdessä palveluntuottajien kanssa Mielenterveys ja-  päihdetoimijoiden yhteistyöverkoston (MPNet) Asumisen palvelujen laatusuosituksen. Työskentelyn aikana kokemusasiantuntijat kertoivat aktivoituneensa myös antamaan palautetta omista asumispalveluistaan. Yleisesti yhteinen työskentely ammattilaisten kanssa vahvistaa palvelujen käyttäjien kokemusten mukaan heidän kuulluksi tulemistaan sekä lisää vastavuoroisuutta ja hyväksyntää. Kokemukseni mukaan usein suurimmaksi esteeksi palvelun käyttäjien osallisuudelle nousevat ammattilaisten asenteet ja ennakkoluulot.

Yhteinen työskentely ammattilaisten kanssa vahvistaa palvelujen käyttäjien kokemusten mukaan heidän kuulluksi tulemistaan sekä lisää vastavuoroisuutta ja hyväksyntää.

Asiakkuus ja sen määrittely ja merkitys ovat saaneet viime viikkoina entistä suurempaa painoarvoa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden uudistamisen yhteydessä. Erityisesti tämä tulee jatkossa liittymään vahvasti asiakkaan valinnanvapautta koskevaan osaan. Kysymys, joka nykyisin vaivaa mieltäni ja johon en toistaiseksi ole löytänyt tyydyttävää vastausta, jääköön kaikille muillekin pohdittavaksi. Voisiko kuitenkin olla niin, että ihmisen täytyy tuntea itsensä ensin osalliseksi, ennen kuin hän voi omaksua aktiivisen asiakkaan roolin?

Päivi Kirjavainen
projektipäällikkö, Tandem-projekti
Aspa-säätiö

Lähteet ja lisätietoa

Evers, A.  (2006). Complementary and conflicting. The different meanings  of ‘user involvement’ in social services. In: Nordic civic society organisations and the future of welfare services. A model for Europe (edit Aila-Leena Matthies) TemaNord 2006:517, Elanders Gotab Ab, Stockholm 2006.

Kivistö M. (2014). Kolme ja yksi kuvaa osallisuuteen. Monimenetelmällinen tutkimus vaikeavammaisten ihmisten osallisuudesta toimintana, kokemuksena ja kielenkäyttönä. Acta Electronica Universitatis Lapponiensis 150.

Kokko R-L. (2003). Asiakas kuntoutuksen yhteistyöryhmässä. Institutionaalisen kohtaamisen jännitteitä. Kuntoutussäätiö, tutkimuksia 72, Helsinki.

Laitila M. (2010). Asiakkaan osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä. Fenomenografinen lähestymistapa, Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Health Sciences 31, Kopijyvä, Kuopio.

Niiranen V. (2002). Asiakkaan osallistuminen tukee kansalaisuutta sosiaalityössäkin. Teoksessa Juhila, Kirsi Forsberg Hannele & Roivainen Irene (toim.) Marginaalit ja sosiaalityö. SoPhi, Jyväskylä, 63–80.

Peck, E, Gulliver, P. & Towel, D. (2002). Information, consultation or control: user involvement in mental health services in England at the turn of the century. Journal of Mental Health 11(4),441–451.

Pohjola A. (1990). Asiakas asiakastutkimuksessa. Teoksessa Synnöve Karvinen, Aila-Leena Matthies, Mikko Mäntysaari, Anneli Pohjola, Pekka Saarnio & Heikki Suhonen (toim.) Suomalainen sosiaalityö. Sosiaalipoliittisen yhdistyksen vuosikirja 15 (2), 145- 156.

Valkama K. (2012). Asiakkuuden dilemma. Näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuteen, Acta Wasaensia nro 267.

Valokivi H. (2008). Kansalainen asiakkaana. Tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta, oikeuksista ja velvollisuuksista, Tampereen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print, Tampere.