Valvira selvitti vuoden 2012 aikana, miten asiakkaiden itsemääräämisoikeus toteutuu sosiaalihuollon ympärivuorokautisissa vammaisten ja kehitysvammaisten henkilöiden sekä mielenterveysasiakkaiden asumispalveluja tarjoavissa yksiköissä.
Itsemääräämisoikeus on olennainen osa perusoikeusjärjestelmää, vaikka sitä ei tällä nimenomaisella käsitteellä ole perustuslaissa mainittukaan. Henkilökohtainen vapaus ymmärretään yleisperusoikeutena, joka pitää sisällään oikeuden henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja suojaa fyysisen vapauden ohella myös henkilön tahdonvapautta ja itsemääräämisoikeutta.
Liikkumisvapaus on yksi itsemääräämisoikeuden tärkeä osa-alue ja yksittäinen konkreettinen liikkumisvapauden rajoittaminen saattaa puuttua syvästi henkilön perusoikeutena turvattuun itsemääräämisoikeuteen. Liikkumisvapauden rajoittaminen tulee asumispalveluyksiköissä esille esimerkiksi ovien lukitsemiskäytännöissä ja asiakkaan todellisena mahdollisuutena päästä halutessaan ulos. Oikeus henkilökohtaiseen koskemattomuuteen antaa suojaa henkilöön käyviä tarkastuksia ja pakolla toteutettavia lääketieteellisiä tai muita pakkotoimenpiteitä vastaan. Henkilön vapautta ei saa riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta.
Nykyinen itsemääräämisoikeutta koskeva lainsäädäntö ja ohjeistus ovat vanhentuneet ja monelta osin asia on kokonaan sääntelemättä. Suomi on jo vuonna 2007 allekirjoittanut YK:n yleissopimuksen vammaisten henkilöiden oikeuksista. Sopimusta ei kuitenkaan ole saatettu vielä voimaan (ratifioitu), koska muun muassa vanhusten ja vammaisten henkilöiden itsemääräämisoikeutta koskeva lainsäädäntö halutaan saada ajan tasalle ennen sopimuksen ratifiointia. Sosiaali- ja terveysministeriö valmistelee parhaillaan lakia, jonka tarkoituksena on vahvistaa asiakkaiden itsemääräämisoikeuden toteutumista.
Valviran selvitys
Valvira tekemä laaja valtakunnallinen selvitys asiakkaiden itsemääräämisoikeuden toteutumisesta perustui Valviran ja aluehallintovirastojen yhdessä laatimien valvontaohjelmien toimeenpanoon. Kysely lähetettiin 242 ympärivuorokautisia lastensuojelun sijaishuoltopalveluja, mielenterveys- ja päihdehuollon asumispalveluja ja päihdehuollon laitoshoitoa sekä vammaisten henkilöiden ympärivuorokautisia palveluja tuottaviin yksikköihin. Näistä 53 oli julkisia, 56 yhdistyksen, järjestön tai säätiön ylläpitämiä toimipaikkoja ja 133 yksityisiä yrityksiä. Kehitysvammaisille ja vammaisille henkilöille sekä mielenterveysasiakkaille palveluja tarjosi 131 yksikköä. Vastaukset saatiin neljää yksikköä lukuun ottamatta kaikilta. Selvityksen tulokset on kuvattu Valviran raportissa (1:2013).
Kyselyn tavoitteena oli selvittää, millaisia asiakkaiden itsemääräämisoikeuden toteutumista sivuavia menettelytapoja ja käytäntöjä asumisyksiköissä oli käytössä. Yksiköiltä kysyttiin, mistä päivittäisistä asioista asiakkaat saivat itse päättää ja millaisia ohjeita ja sääntöjä yksiköissä oli käytössä. Erityistä huomiota kiinnitettiin seuraamuksiin, joita sääntöjen rikkomisesta annettiin sekä siihen, miten yleistä pakon ja rajoitustoimenpiteiden käyttö on. Lisäksi haluttiin selvittää, onko yksiköissä käytössä sellaisia toimintatapoja, jotka tosiasiassa kaventavat asiakkaan itsemääräämisoikeutta, vaikka niitä ei mielletä rajoitustoimenpiteiksi. Käytännössä valittu toimintatapa voi tietyssä tilanteessa olla luonteeltaan puhtaasti ohjauksellinen ja toisessa tilanteessa taas rajoitustoimenpide. Tilanne voi myös alkaa ohjauksellisena, mutta pitkittyessään muuttua rajoitustoimenpiteeksi.
Yksiköiltä kysyttiin asiakkaiden oikeudesta päättää aamulla ylös nousemisen ja illalla nukkumaan menon ajankohdista, puhelimen käytöstä, TV:n katselusta, mahdollisuudesta ottaa vastaan vieraita ennalta ilmoittamatta ja vierailla itse ystävien luona, aterioinnista, ulkoilusta, mahdollisuudesta harrastaa, käydä asioilla, sisustaa oma huoneensa ja lukita huoneensa ovi halutessaan sekä osallistua uskonnollisiin tai aatteellisiin tilaisuuksiin. Yksiköiltä kysyttiin myös asiakkaiden oikeudesta päättää itse tupakoinnin ajankohdasta sekä sähköpostin ja internetin käytöstä.
Kysymyksiin vastasivat asumisyksikön työntekijät, eikä asiakkaiden omaa kokemusta rajoittamisesta voitu sen vuoksi saada esille. Vastausten perusteella asiakkailla näytti olevan suhteellisen laajat oikeudet päättää itse päivittäiseen elämäänsä kuuluvista asioista. Vastausvaihtoehdot jättivät kuitenkin varaa erilaisille tulkinnoille. Esimerkiksi asiakkaan oikeus päättää aamulla nousemisen ajankohdasta päiväjärjestyksen mukaisesti saa aivan eri merkityksen, jos aamupala on tarjolla klo 8.00 kuin jos se on tarjolla klo 7.30–10.30.
Säännöt ja talon tavat
Selvityksen perusteella todettiin, että asiakkaiden itsemääräämisoikeuden toteutuminen ei tule esiin suoraan asiakastietoihin kirjattuina rajoitustoimenpiteinä, vaan rajoittamista sisältyy myös toimintayksikön käytäntöihin sekä kirjoitettuihin että kirjoittamattomiin sääntöihin, joita kutsuttiin yleisesti talon tavoiksi. Käytännössä omaksutut tavat voivat olla niin juurtuneita yksikön toimintakulttuuriin, ettei niitä aina tunnisteta rajoitustoimenpiteiksi. Useimmiten rajoittamisen tarkoituksena oli kuitenkin taata sekä asiakkaan itsensä että muiden asiakkaiden tai henkilökunnan turvallisuus tai turvata palveluyksikön toiminnan sujuvuus.
Rajoittamista sisältyy myös toimintayksikön käytäntöihin sekä kirjoitettuihin että kirjoittamattomiin sääntöihin, joita kutsuttiin yleisesti talon tavoiksi.
Sosiaalihuollon yksiköissä selviytyminen arjen haastavista tilanteista edellyttää yhteisesti sovittuja menettelytapoja ja toimintaohjeita. Selvityksen mukaan kuitenkin vain pieni osa vastanneista asumisyksiköistä oli laatinut kirjalliset säännöt, joissa esitettiin, mitä talon tapoja asiakkaan tulee noudattaa, mutta ei sitä, mitä niiden rikkomisesta seurasi. Tätä perusteltiin muun muassa sillä, että asiakkaat eivät osaa lukea. Mielenterveysasiakkaiden asumispalveluissa säännöt oli laadittu kirjallisesti suurimpaan osaan (73 %) yksiköistä. Yleinen käytäntö oli, että säännöistä keskusteltiin asiakkaan tulovaiheessa ja asukaskokouksissa, joissa myös sovittiin seuraamuksista, jos sääntöjä rikottiin.
Rajoittamisen edellytyksistä
Itsemääräämisoikeuden tukeminen on tärkeä ja ajankohtainen asia juuri nyt, kun laitoshoitoa puretaan ja hyvin erilaisista ongelmista ja oireista kärsivät asiakkaat siirtyvät itsenäiseen palveluasumiseen tai ryhmäasumispalveluihin. Muutos merkitsee sekä asiakkaan että yksikön toiminnan kannalta näkökulman ja toimintakulttuurin muutosta. Yksiköissä työskentelevien tulee olla perillä siitä, mitä käytännössä tarkoittavat henkilön yksityisyyden suoja tai itsemääräämisoikeus. Sen vuoksi yksiköille on tarpeen laatia kirjalliset ohjeet, millä edellytyksillä ja perusteilla rajoitustoimenpiteitä voidaan asiakkaisiin ylipäätään kohdistaa. Lähtökohtana on rajoitustoimenpiteiden ennaltaehkäiseminen, mutta niissä tilanteissa, joissa rajoittamiseen on välttämätöntä turvautua, rajoitustoimenpiteet pitää toteuttaa mahdollisimman turvallisesti ja henkilön yksityisyyttä ja ihmisarvoa kunnioittaen.
Asumispalvelutyön tarkoituksena on henkilökunnan ohjauksella ja tuella saada aikaan asiakkaan oman näköinen elämä, jossa hän voi toteuttaa itselleen tärkeitä asioita ilman pakkoa tai rajoitustoimenpiteitä.
Asumispalvelutyön tarkoituksena on henkilökunnan ohjauksella ja tuella saada aikaan asiakkaan oman näköinen elämä, jossa hän voi toteuttaa itselleen tärkeitä asioita ilman pakkoa tai rajoitustoimenpiteitä. Sosiaalihuoltolaki sen enempää kuin vammaispalvelulakikaan eivät mahdollista rajoitustoimenpiteiden käyttöä. Jos henkilön itsemääräämisoikeutta joudutaan kuitenkin rajoittamaan, se on aina toissijainen vaihtoehto ja sallittua vain, jos asiakkaan omaa tai toisten turvallisuutta ei voida turvata muilla lievemmillä keinoilla. Silloin joudutaan miettimään, mitkä ovat ne keinot, joilla taataan yhtäältä oikeus vapauteen ja toisaalta oikeus henkilökohtaiseen suojaan ja turvallisuuteen.
Käytännössä rajoitustoimenpide joudutaan usein valitsemaan ns. pienemmän pahan -periaatteella. Tämän kysymyksen ratkaiseminen edellyttää henkilökunnalta valmiuksia löytää asukkaan kanssa yhteinen ymmärrys siitä, miten itse kunkin asiakkaan toiveet ja tarpeet otetaan huomioon. Se edellyttää myös, että asukkaan ja hoitohenkilökunnan välinen kommunikaatio toimii hyvin. Toisaalta yhteisten pelisääntöjen omaksuminen on myös kuntoutuksellinen tekijä, kun asiakas opettelee ottamaan vastuuta omasta käyttäytymisestä.
Ohjeet ja suunnitelmat
Sosiaalihallitus antoi jo vuonna 1986 määräyksen, että jokaisessa laitoshuollon yksikössä on oltava pakon käyttämistä koskevat selkeät ja johdonmukaiset ohjeet. Sen jälkeen erityishuoltopiireissä on laadittu piirikohtaisia ohjeita rajoitustoimenpiteiden käytöstä, joissa on määritelty asiaan liittyviä käsitteitä (mm Eteva: Suojatoimenpidekäsikirja 2009). Valviran selvityksessä todettiin, että vastaajat määrittelivät rajoittamiseen liittyviä käsitteitä eri tavoilla, eikä raja toisaalta rajoitustoimenpiteiden ja toisaalta tavanomaiseen vuorovaikutukseen liittyvien sekä hoidollisten ja kuntoutuksellisten toimenpiteiden välillä ollut selvä.
Selvityksen liitteinä saaduissa ohjeissa rajoitustoimenpiteitä kutsuttiin pakkotoimenpiteen lisäksi rajoitus- ja turvatoimenpiteiksi tai suojatoimenpiteiksi. Käytössä oli myös erityisen huolenpidon käsite, jota käytettiin myös vammaispalveluissa siitä huolimatta, että erityinen huolenpito on lastensuojelulain 27 §:n mukainen toimenpide, jota voidaan soveltaa vain lastensuojelun sijaishuollossa. Vammaispalveluissa käsitteelle oli annettu oma sisältö, jonka vastaajat kertoivat olevan nimenomaan sitä erityistä huolellisuutta, jota vaikeavammaisten asiakkaiden huolenpidossa tarvitaan.
Kaikkien selvitykseen vastanneiden yksiköiden käytössä olevat ohjeet olivat asianmukaisia ja hyvin laadittuja. Eri asia kuitenkin on, miten hyvin henkilökunta ne tuntee ja toimii käytännön tilanteissa niiden mukaan. Isoissa organisaatioissa ohjeet eivät aina olleet yksiköissä työntekijöiden käytössä, vaan niitä kysyttiin keskustoimistolta. Muutamassa yksikössä oli käytössä asiakkaan kanssa tehty suostumus turvatoimenpiteiden käytöstä, jolloin heräsi kysymys, miten aidosti henkilö ymmärtää antamansa suostumuksen merkityksen ja sen, että hänellä on myös oikeus peruuttaa se. Henkilökohtaiset suunnitelmat olivat yleensä huolellisesti laadittuja ja niissä oli kuvattu asioita, jotka voivat laukaista haastavaa käyttäytymistä ja toimintatapoja, joita oli suunniteltu tilanteiden ennaltaehkäisemiseksi.
Kyselyn aikana yksityisille palveluntuottajille tuli uusi velvollisuus laatia omavalvontasuunnitelma, johon sisältyy velvollisuus laatia yksiköille ohjeet pakotteiden ja rajoitteiden käytöstä, mutta myös suunnitelma rajoitustoimenpiteiden käytön vähentämiseksi. Omavalvonta perustuu riskinhallintaan ja käytännön työn kannalta on tärkeää, että henkilökunta tiedostaa sellaiset tilanteet, joissa asiakkaiden oikeuksien toteutuminen voi vaarantua ja sitoutuu sovittuihin käytäntöihin. Sen vuoksi ohjeet ja suunnitelma on tarpeen laatia yhteistyössä niin, että sekä johto että henkilökunta voivat niihin sitoutua. Asiakkaiden ja/tai omaisten osallistuminen sääntöjen laatimiseen on myös tärkeää.
Rajoitustoimenpiteet kehitysvammaisten ja vammaisten henkilöiden asumisyksiköissä
Valviran selvityksen mukaan vammaisille ja kehitysvammaisille henkilöille suunnatuissa ympärivuorokautisissa asumispalveluissa asiakkailla oli suhteellisen laajat oikeudet päättää itse päivittäiseen elämäänsä liittyvistä asioista. Asiakkaiden itsemääräämisoikeutta kuitenkin rajoitettiin ja sääntöjen rikkomisesta seurasi yhteydenpitoon, liikkumiseen, kahvinjuontiin, ruokailuun ja tupakointiin liittyviä rajoituksia.
Liikkumisvapauden sisältöä on määritelty sekä kansallisessa lainsäädännössä että YK:n yleissopimuksessa vammaisten henkilöiden oikeuksista (mm. 4 artiklan h-kohta sekä 14, 18 ja 20 artiklat). Niiden perusteella tiukkaa liikkumisvapauden rajoittamista on vaikea erottaa laittomasta vapaudenriistosta. Kun yksikössä asuu omatoimisuuden asteeltaan erilaisia henkilöitä, on mahdollista, että eniten liikkumisvapauden rajoittamista tarvitsevien aiheuttama rajoittamisen taso koskee käytännössä kaikkia yksikössä asuvia. Tähän ns. kollektiiviseen rajoittamiseen tulisikin kiinnittää erityistä huomiota.
Selvityksen mukaan hoitotilanteissa oli rajoitustoimenpiteinä selvitysvuoden aikana käytetty asiakkaan fyysistä ohjaamista, rauhoittavaa lääkitystä, fyysistä kiinnipitämistä, liikkumisvapauden rajoittamista ja erityisen huolenpidon -käsitteellä kulkevaa rajoitustoimenpidettä. Henkilökohtaisen koskemattomuuden alueelle kuuluvia henkilötarkastusta sekä aineiden ja esineiden haltuunottoa käytettiin myös rajoitustoimenpiteinä. Huomionarvoista oli, että rajoitustoimenpiteitä käytettiin useammin niissä yksiköissä, joissa kirjallisia sääntöjä ei ollut laadittu. Erityistä huolta aiheuttaa tieto siitä, että asiakkaan haasteelliseen käyttäytymiseen vastattiin hyvin usein rauhoittavalla lääkityksellä.
Hoitotilanteissa oli rajoitustoimenpiteinä selvitysvuoden aikana käytetty asiakkaan fyysistä ohjaamista, rauhoittavaa lääkitystä, fyysistä kiinnipitämistä, liikkumisvapauden rajoittamista ja erityisen huolenpidon -käsitteellä kulkevaa rajoitustoimenpidettä.
Itsemääräämisoikeus mielenterveysasiakkaiden asumisyksiköissä
Mielenterveysasiakkaiden hoidossa itsemääräämisoikeuden rajoituksia voidaan käyttää vain mielenterveyslain 8 §:n perusteella, jolloin kyseessä on tahdosta riippumattomaan hoitoon määrätty potilas. Avohuollon asumispalveluissa edellä mainitun lain soveltaminen ei ole mahdollista. Mielenterveysasiakkaiden itsemääräämisoikeutta selvitettiin samoilla kriteereillä kuin edellä kerrotuissa vammaispalveluissa. Kirjallisia sääntöjä ja talon tapoja sekä erityisiä tulovaiheeseen liittyviä sääntöjä oli laadittu selvästi enemmän kuin vammaishuollon yksiköissä.
Yleisimpänä seuraamuksena sääntöjen rikkomisesta käytettiin tupakointikieltoa ja tupakkatuotteet otettiin henkilökunnan haltuun. Toiseksi yleisin seuraamus oli kotilomien peruuttaminen. Mielenterveyspalveluissa seuraamukset otettiin useammin käyttöön niissä yksiköissä, joissa oli laadittu kirjalliset säännöt. Tosin seuraamuksia ei yleensä ollut kirjattu sääntöihin, vaan niistä sovittiin yhteisissä palavereissa ja asiakkaan kanssa henkilökohtaisissa hoito- ja kuntoutussuunnitelmissa.
Toiminnan kehittäminen
Työyhteisössä omaksutulla toimintakulttuurilla on ratkaiseva merkitys, kun asiakkaan itsemääräämisoikeuden toteutumista vahvistetaan. Toimintakulttuurin muutos ei tapahdu hetkessä. Se edellyttää riittävän henkilökunnan lisäksi taitavaa johtamista, aktiivista kouluttautumista ja koko henkilökunnan hyvää perehdyttämistä. Hyvien käytäntöjen kehittäminen asiakkaiden ja henkilökunnan väliseen vuorovaikutukseen edistää työntekijöiden keskinäistä ymmärrystä ja vahvistaa myös asiakkaiden luottamusta. Useissa kansainvälisissä tutkimuksissa on vuorovaikutustaitoja kehittämällä erityisesti kehitysvammapalveluissa saatu hyviä tuloksia haastavan ja aggressiivisen käyttäytymisen ennaltaehkäisemisessä. Samalla myös rajoittamisen tarve on vähentynyt (esim. Singh N, Lancioni, Winton et al. 2006).
Avoimeen ja läpinäkyvään toimintakulttuuriin kuuluu, että sekä asiakkaat että henkilökunta ovat tietoisia omista oikeuksistaan ja velvollisuuksistaan ja siitä, että asioita voidaan avoimesti ottaa esille. Kaikessa toiminnassa on tärkeää, että asiakkaalle selvitetään oikeudet ja velvollisuudet hänen ymmärtämällään tavalla.
Selvityksen mukaan rajoitustoimenpiteiden käytön vähentämiseksi toimintayksiköt kouluttivat henkilökuntaa, kertasivat ohjeistusta, kehittivät toimintatapoja ja tarjosivat työntekijöille työnohjausta. Joissakin yksiköissä toimintaa kehitettiin YKS-koulutuksella, jolla tarkoitetaan yksilökeskeisten ja asiakaslähtöisten työmenetelmien omaksumista ja juurruttamista työhön ja toimintakulttuuriin. Kokonaisvaltaista suunnitelmaa itsemääräämisoikeuden tukemiseksi ei yksiköissä ollut yleensä laadittu, vaan menettelyjä tuotiin esille asiakkaiden henkilökohtaisissa asumispalvelusuunnitelmissa.
Rajoitustoimenpiteiden käytön vähentämiseksi toimintayksiköt kouluttivat henkilökuntaa, kertasivat ohjeistusta, kehittivät toimintatapoja ja tarjosivat työntekijöille työnohjausta.
Koska omavalvonta oli kyselyn aikana vasta tulossa osaksi yksityisiä sosiaalipalveluja, ei omavalvontasuunnitelmista kysytty tässä kyselyssä. Omavalvontaan kuuluu olennaisena osana myös asianmukainen kirjaaminen sekä suunnitelmien ja kirjausten päivittäminen. Näillä kaikilla on oma merkityksensä asiakkaan mahdollisuuksiin päättää itseään koskevista asioista ja arvioida saamaansa kohtelua. Sekä asiakkaiden että henkilökunnan oman oikeusturvan kannalta riittävä asioiden kirjaaminen ja yhteistyö omaisten ja edunvalvojien kanssa on ensiarvoisen tärkeää. Omavalvonnasta on tulossa tärkeä palvelujen kehittämisen menetelmä, kun se otetaan käyttöön käytännön asiakastyössä.
Kirjoittanut Riitta Husso, lakimies, Valvira
Julkaistu alun perin Suuntaaja-verkkolehdessä 3/2013
Lähteet ja lisätietoja
De Schipper J. & Schuengel C. (2012). Attachment behavior towards support staff in young people with intellectual disabilities: associations with challenging behavior. Journal of Intellectual Disability Research 54.
McIntyre L.L. (2008). Adapting Webster-Stratton`s incredible years parent training for children with developmental delay: findings from treatment group only study. Journal of Intellectual Disability Research 52.
Oliver C., Hall S, & Murphy G. (2005). The early development of self-injurious behavior: evaluating the role of social reinforcement. Journal of intellectual Disability Research 49.
Singh N., Lancioni G., Winton A., Curtis W., Wahler R., Sabaawi M., Singh J. & McAleavey K (2006). Mindfull staff increase learning and reduce aggression in adults with developmental disabilities 27.
Sosiaalihallitus Dnro 642/89/85. Mahdollisten pakkotoimenpiteiden käyttäminen kehitysvammaisten erityishuoltoa toteutettaessa.
Strand M., Bentzein E. & Saveman B-I. (2003). Violence in the care of adult persons with intellectual disabilities. Journal of Clinical Nursing 13.
Valviran selvityksiä 1:2013. Itsemääräämisoikeuden toteutuminen sosiaalihuollon ympärivuorokautisissa palveluissa; Lastensuojelussa, vammaispalveluissa, mielenterveyspalveluissa ja päihdehuollossa
YK:n yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista ja sopimuksen valinnainen pöytäkirja.
